BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dewasa ini masalah yang
masih dihadapi di Indonesia adalah masih meningginya angka kematian ibu pada
saat partus dan masih rendahnya pengetahuan serta teknik yang benar. Dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak, serta kesehatan
kepada masyarakat, maka tenaga kesehatan terutama perawat harus meningkatkan
ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan post partum dengan pendekatan proses keperawatan.
Post partum adalah waktu
penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta
penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).
Pengalaman belajar merupakan
praktek lapangan yang memberikan kesempatan pada mahasiswa/i untuk belajar
mandiri dalam keadaan nyata serta menguji coba dalam menerapkan teori yang
telah diperoleh melalui pengalaman belajar di kampus.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran serta menetapkan asuhan
keperawatan berdasarkan teori yang didapat mengenai asuhan keperawatan pada
pasien dengan post partum.
2. Tujuan Khusus
Setelah
mengikuti praktek maternitas di Pukesmas Kec.
Kebun jeruk
Jakarta Barat diharapkan mahasiswa dan mahasiswi Akademi
Kesehatan Swakarsa mampu:
a.
Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan
spontan dan post partum.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
post partum.
c.
Merumuksn rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
post partum.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan post
partum.
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pasien
dengan post partum
f. Mendokumentasikan semua kegiatan
keperawatan
C. Ruang Lingkup
Pada penulisan laporan ini penulis hanya membahas post partum pada
Ny. M di ruang bersalin Puskesmas Kec. Kebun jeruk Jakarta barat.
D. Metode Penulisan
Penyusunan laporan ini penulis menggunakan metode deskriptif dan
teknik-teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah teknik:
1.
Pengawasan/ observasi yaitu
teknik yang dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung pada berbagai
bentuk serta usaha perawatan dan pengobatan, sehingga dapat mengikuti
perkembangan kasus yang penulis buat.
2.
Wawancara yaitu secara langsung
penulis mengadakan wawancara atau tanya jawab dengan pasien dan keluarga yang
bersangkutan.
3.
Teknik dokumentasi yaitu
merupakan teknik pengumpulan data yang berdasarkan atas dokumentasi surat-surat
penting yang berhubungan dengan kasus yang ditemui.
4.
Teknik studi pustaka yaitu
suatu teknik pengumpulan data berdasarkan buku-buku pendapat para ahli dan
telah diakui kebenaranya.
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan ini penulis bagi menjadi 5 bab yaitu:
BAB I : Pendahuluan
terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode
penulisan dan sistematikan penulisan.
BAB II : Tinjauan
Teori terdiri dari konsep dasar dan konsep asuhan keperawatan.
BAB III : Tinjauan
kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan
terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
BAB
V : Penutup,
terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Post partum adalah
masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan
( Pusdinaner, 2003 ).
Post partum adalah waktu
penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta
penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).
Post partum normal adalah
masa sesudah persalinan berakhir dengan pulihnya kembali organ reproduksi (eksternal
dan internal) pada keadaan seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu (Manuaba,
1998).
2.
Menurut Mitayani (2009), periode post partum dibagi
menjadi tiga yaitu:
a. Immediate puerperium adalah masa 24 jam
post partum.
b. Early puerperium adalah masa pada minggu
pertama post partum.
c. Laten puerperium adalah masa pada minggu
kedua sampai dengan minggu keenam post partum.
3. Tujuan perawatan post partum
a. Tujuan Umum
1)
Untuk memulihkan kesehatan fisik dan mental ibu..
2)
Mencegah terjadinya infeksi dan komplikasi.
3)
Menganjurkan self care pada ibu masa nifas.
b. Tujuan Khusus
1)
Menyediakan makanan yang memenuhi kebutuhan.
2)
Menghilangkan anemia karena pada persalinan selalu akan
mengeluarkan banyak darah.
3) Mencegah terjadinya infeksi dan
meningaktkan kesterilan.
4)
Melakukan pergerakan otot yang cukup.
4. Tahap persalinan normal
a. Kala I
Bertanggung jawab dari awal gejala sampai serviks
berdilatasi sempurna ( 10 cm ) termasuk awal fase laten dimana kontraksi masih
tidak teratur, sangat lemah, fase aktif dimana kontraksi menjadi lebih sering,
lebih lama dan lebih kuat dan fase transisi yang singkat yang terjadi tepat
sebelum dilatasi dan pendatara sempurna.
b. Kala II
Diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri
dengan kelahiran bayi. kontraksi pada kala ini sangat kuat kemampuan ibu
menggunakan otot, abdomen dan posisi badan presentasi mempengaruhi dilatasi
kala II.
c. Kala III
Diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri
dengan keluarnya plasenta.
d. Kala IV
Diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika
uterus tidak relaksasi lagi yaitu saat bahaya hemoragik post partum telah
lewat.
5. Perubahan Fisik Pada Waktu Nifas
a. Sistem Vaskuler
Pada ibu hamil cenderung
hipervolemik, kenaikan volume dalam darah + 40% untuk persediaan
persalinan pada persalinan pervaginam kehilangan darah 2 kali lipat.
b. Sistem reproduksi
1) Involusi
Inovasi terjadi setelah
plasenta lahir, uterus akan mengeraskan karena kontraksi dan retraksi pada
otot-ototnya. Setelah lahir berat rahim 100 gram, seminggu kemudian 500 gram, 3
minggu post partum 75 gram, dan pada akhir puerperium 50 gram (normal 40-60
gram).
Ivolusi uterus ini dapat
diamati yaitu dengan memeriksa tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat, caranya
yaitu:
a)
Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm di
bawah pusat, 12 jam kemudian 1 cm di bawah pusat dan turun kira-kira 1 cm
setiap hari.
b)
Pada hari pertama dan hari kedua setelah persalinan
tinggi fundus uteri tidak teraba.
2) Lochea
Yaitu cairan secret yang
berasal dari kandung uteri dan vagina dalam masa nifas.Sifat lochea alkalis,
jumlah lebih banyak dan pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi dan
berbau anyir.
Cairan ini berasal dari
melekatnya plasenta, lochea terbagi menjadi beberapa, diantaranya:
a) Lochea rubra
Pada hari ke 1-3, berwarna
merah tua kehitaman terdiri dari desidua, sisa cairan, rambut lanuga, sisa
mekonium dan sisa darah.
b) Lochea Strangulata
Hari
ke 3-7 berwarna kekuningan
c) Lochea Alba
Setelah 2 hari ke-14
berwarna putih
Apabila pengeluran lochea
lebih dari yang disebutkan dimungkinkan karena:
a) Tertinggalnya placenta/selaput janin karena
ibu yang tidak menyusui bayinya.
b) Ibu yang tidak menyusui anaknya,
pengeluaran lochea rubra lebih lama karena kontraksi uterus kurang kuat.
c) Infeksi jalan lahir, membuat kontraksi
kurang baik sehingga lebih lama mengeluarkan lochea dan lochea berbau.
6. Perawatan Bayi dan Ibu Nifas
a. Dalam perawatan ibu nifas
1) Rahim dan jalan lahir mengalami
pembukaan, jadi harus dihindari kemungkinan peradangan.
2)
Bayi memerlukan perawatan dan pengamatan.
3)
Bayi harus dapat disusui dengan lancar.
b. Perawatan bayi dalam masa nifas
Setelah persalinan selesai
maka petugas memberi nasehat, segera memanggil petugas bila terjadi:
1) Perdarahan banyak
2) Pasien merasa demam
3) Setelah 2 jam belum BAK
4) Menjaga kebersihan luka episiotomi dan
daerah pusat
5) Tidak boleh bersetubuh dalam masa nifas.
6) BAK dianjurkan setiap 6 jam
7) Cara menyusui dengan benar
7.
Masalah yang Lazim Pada Masa Nifas
a. Pengertian
Istilah
infeksi mencakup semua peradangan yang disebabkn oleh masuknya kuman-kuman dan
alat genetalia pada nifas dalam masa nifas (morbiditas) puerperalis meliputi
demam masa nifas oleh sebab apapun menurut (Jenh Carntmitte on Maternal Walfora
Cas). Definisi morbiditas pueperalis ialah kenaikan suhu sampai 380C/lebih
selama 2 hari dalam 10 hari pertama post partum dengan penyesuaian pertama.
b. Penyebab
Kuman
penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar atau dari jalan lahir
penderita sendiri, kuman yang sering menjadi penyebab ialah streptococcus,
basil welekil, gonococcus, basil typus/clostridium tetani.
c. Tanda dan Gejala
1) Luka menjadi nyeri, panas, merah, dan
bengkak
2) Jahitan mudah dilepas
3)
Luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus
4)
Dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil
8. Perawatan Pasca Kehamilan
a. Mobilisasi
Karena lelah sehabis
persalinan, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam persalinan,
kemudian boleh miksi pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan,
hari ke-4 dan ke-5 sudah diperbolehkan pulang.
b. Miksi
Hendaknya kencing dapat
dilakukan sendiri secepatnya, bila kandung kemih penuh dan wanita sulit
kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca
persalinan, bila masih sulit diberikan obat peroral/parenteral, jika masih
belum bisa maka dilakukan klimaks.
c. Perawatan payudara
d. Laktasi
e. Cuti hamil dan bersalin
f. Pemeriksaan pasca persalinan
1)
Pemeriksaan Umum : TD, N, RR, suhu dan kelelahan
2) K/U : Suhu dan selera makan
3) Payudara : ASI, Puting susu
4) Dinding Perut : Perineum,
kandung kemih dan rektum
5) Secret yang keluar : Lochea, flour, albus
6) Keadaan alat-alat kandungan
9. Nasehat Ibu Post Partum
a. Fisioterapi.
b. Bayi disusui.
c. Senam nifas (gimnastik).
d. KB.
e. Imunisasi bayi.
10. Adaptasi psikologis post partum menurut
Mosrubin
Respon adaptasi terahdap peran orang tua
pada masa nifas:
a. Fase dependent (taking in)
1) Terjadi pada hari pertama dan kedua post
partum karena ibu masih fokus pada diri sendiri.
2)
Butuh tidur dan makan melepaskan tanggung jawab dan
mempercayakan pada orang lain untuk memenuhi rasa nyaman dengan istirahat.
3)
Kegembiraan berlebih membicarakan pengalaman persalinan.
b. Fase dependen (taking hold)
1) Terjadi ada hari ke-3 post partum dan
berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5.
2) Ibu siap menerima peran barunya dan
belajar tentang semua hal yang baru.
3) Ibu memerlukan dorongan: primipara,
wanita karir dan ibu yang telah mempunyai keluarga.
b. Fase independent (letting go)
1) Dimulai sekitar minggu ke-5 dan ke-6 post
partum.
2) Peningkatan kemampuan independent dalam
perawatan ibu, bayi, dan keluarga dapat berinteraksi sebagai sistem./
3) Penerimaan adanya bagi dirinya.
4)
Sering terjadi stres dalam menentukan karier dan merawat
bayi.
c. Penyesuaian ayah
1)
Ayah melibatkan diri dalam perawatan bayi
2)
Ayat terpikat pada bayi
3)
Sering mengadakan kontak dengan sentuhan
4)
Merasa meningkatkan harga diri
d. Bonding Attachment
Pada jam
pertama yang penting adalah menyentuh, memeriksa, berbicara dan meletakkan di
dada.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian (menurut Mitayani, 2009)
a. Temperatur
Periksa 1 kali pada 1 jam
pertama sesuai peraturan rumah sakit, suhu tubuh akan meningat bila terjadi
dehidrasi atau keletihan.
b. Nadi
Periksa setiap 15 menit
selama 1 jam atau sampai stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam
berikutnya. Nadi kembali ke frekuensi normal dalam 1 jam dan mungkin terjadi
bradikardi.
c. Pernafasan
Periksa setiap 15 menit dan
biasanya akan kembali normal setelah 1 jam post partum.
d.
Tekanan darah
Periksa
setiap 15 menit dalam 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30 menit untuk
setiap jam berikutnya. Tekanan darah, ibu mungkin sedikti meningkat karena upaya
persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 2 jam.
e.
Kandung kemih
Kandung
kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan.
f. Fundus Uteri
Periksa setiap 15 menit
selama 1 jam/stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam berikutnya.Fundus
harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah/pada umbilicus. Bila uterus
lembek dilakukan massage sampai keras dan pijatan sampai berkontraksi ketingkat
pertengahan. Bila fundus bergeser kearah kanan midline, periksa adanya distensi
kandung kemih.
g. Sistem gastrointestinal
Pada minggu pertama post
partum fungsi usus besar kembali normal.
h. Kehilangan berat badan
Pada masa post partum ibu
biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang 5,6 kg, yang disebabkan oleh
keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750 gram, darah dan cairan amnion
lebih kurang 1.000 gram, sisanya berat badan bayi.
i.
Lochea
Periksa
setiap 15 menit dalam hubungannya dengan fundus. Aliran harus sedang, bila
darah mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan serviks.
j.
Perineum
Periksa
dalam hubungannya dengan pengkajian lochea. Episiotomi dan perineum harus
bersih, tidak berwarna, tidak edema dan jahitan harus utuh.
k. Sistem musculoskeletal
Selama kehamilan otot-otot
abdomen secara betahap melebar dan terjadi penurunan tonus otot. Pada serviks
periode post partum penurunan tonus otot jelas terlihat abdomen menjadi lunak,
lembut dan lemah, serta muskulusractus abdominis menengah.
2. Diagnosa Keperawatan (menurut Lynda Jual
Carpenito)
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan
adanya injuri
c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan
tidak efektifnya pengeluaran ASI
3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria hasil : Skala nyeri berkurang, klien tidak meringis.
Intervensi :
1)
Ajarkan klien cara naik, turun tempat tidur dan duduk
dengan benar untuk mengurangi rasa nyeri pada luka episiotomi.
2)
Anjurkan dan dorong klien melakukan senam kaegel’s setiap
4 jam.
3) Kolaborasi dalam memberikan analgetik.
b. Resiko
perdarahan berhubungan dengan adanya injuri
Tujuan : Pasien tidak mengalami pendarahan
Kriteria hasil : Pendarahan tidak terjadi
Intervensi :
1) Observasi tinggi fundus uteri, konsisten
uterus dan kontraksi.
2) Observasi perdarahan pervagina, catat
jumlah dan karakteristiknya.
3) Observasi TTV dan TD
4) Motifasi klien untuk segera menyusui
bayinya
c. Resiko terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pada laktasi
Kriteria hasil : Asi Lancar
Intervensi :
1)
Ajarkan klien cara menyusui yang benar
2) Jelaskan tujuan dan manfaat menyusui
3)
Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI
4) Motivasi klien agar
tetap menyusui bayinya agar bayi belajar menyusu dan memperlancar produksi ASI.
5) Jelaskan makanan untuk ibu menyusui dan
cairan yang dibutuhkan
6)
Demonstrasikan cara perawat dan massage payudara
7) Observasi TTV klien
4. Pelaksanaan
Tahap
pelaksanaan merupakan langkah keempat dengan melaksanakan berbagai strategi
keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik
dan perlindungan pada klien,
teknik komunikasi, kemampuan
dalam prosedur tindakan,
permohonan tentang hak-hak dari klien serta memahami tingkat perkembangan
klien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis tindakan yaitu
tindakan jenis mandiri dan kolaborasi sebagai profesi perawat mempunyai
kewenangan dan tanggung jawab dalam menemukan komponen pada tahap asuhan
keperawatan. Komponen pada tahap implementasi adalah:
a. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan
mandiri dilakukan tanpa
pesanan dokter. Tindakan keperawatan
mandiri ini ditetapkan
dengan standar praktek American
Nurses Association(1973) dan kebijakan
institusi perawatan kesehatan.
b. Tindakan Keperawatan
Kolaboratif
Tindakan keperawatan
kolaboratif diimplementasikan
bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain
dalam membuat keputusan bersama yang benujuan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
c. Dokumentasi tindakan
keperawatan dan respons klien terhadap tindakan keperawatan.
Dokumentasi merupakan
pernyataan dari kejadian atau identitas yang otentik dengan mempertahankan
catatan-catatan yang tertulis.Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi
dari suatu profesional ke profesional lainnya tentang kasus klien.Dokumen klien
merupakan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang
diimplementasikan oleh perawat dan perubahan-perubahan pada kondisi klien.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi
adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan.Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap ini
adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan mengembalikan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan
tindakan keperawatan pada kriteria hasil.Pada tahap evaluasi ini terdiri dari 2
kegiatan yaitu:
a. Evaluasi
formatif menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respon segera.
b. Evaluasi
sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien
pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan.
Untuk membuktikan
apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian adalah:
a. Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai bila klien
menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria hasil.
b. Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian
apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari
berbagai masalah atau penyebabnya.
c. Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak
menunjukkan adanya perubahan ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yang
diharapkan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal masuk : 29 Juni
2012 Jam masuk : 17.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 30Juni2012 Ruang / Kelas : Bersalin
1. Identitas
Ny. M berusia 25 tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia beragama Islam
dengan pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, bersuami
Tn. A berusia 32 tahun suku Jawa berkebangsaan
Indonesia, beragaman Islam dengan pendidikan terakhir SMA pekerjaan sebagai
karyawan swasta beralamatkan jln.H. rausin Rt. 02/Rw 08 kelapa dua. Telah
menikah selama 5 tahun dan tinggal dialamat yang sama.
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Klien
mengatakan perut mules sejak 10 jam yang lalu.
b. Riwayat keperawatan
Ny. M telah melahirkan bayinya pada tanggal 29/06/2012 jam 17.15 WIB dengan
persalinan spontan, lama persalinan kala I selama 4 jam, kala II 30 menit, kala
III 10 menit, jumlah semuanya 4 jam 40 menit dengan jumlah perdarahan 150 cc
jenis kelamin bayi laki-laki, APGAR SCORE menit pertama 6 menit, menit kelima
8.
c. Riwayat Obstetri
Selama persalinan tidak mengalami partus
I, abortus 0 hidup 0.
d. Riwayat keluarga berencana
Sebelumnya belum pernah melaksanakan KB
untuk masa yang akan datang ingin KB suntik.
e. Riwayat imunisasi TT
Tidak pernah melakukan imunisasi TT.
f. Riwayat penyakit keluarga
Tidak mempunyai penyakit kronis pada masa
lalu dan tidak mempunyai penyekit keturunan.
g. Kebiasan sehari-hari selama hamil
1) Pola makan
Frekuensi makan klien 3x/ hari yaitu pagi, siang
dan malam dan jenis makanan yang dimakan nasi, lauk pauk, serta buah-buahan,
nafsu makan baik dan habis 1 porsi, tidak mengeluh mual/ muntah, tidak ada
alergi, tidak mempunyai masalah mengunyah/ menelan atau pantangan dalam
makanan. Berat badan sebelum hamil 65 kg..
2) Pola eliminasi
Frekuensi BAB 1 kali sehari dengan karakterisitk
feses kuning, frekuensi BAK 3 kali sehari karakteristik urin kuning jernih.
3) Personal hygiene
Mandi
2 kali sehari dengan menggunakan sabun, oral hygiene 3 kali sehari yaitu pagi,
sore, dan malam, mencuci rambut 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo.
4) Pola aktivitas/ istirahat tidur
Klien
mempunyai hobi memasak dan pada saat waktu luang biasanya suka nonton TV, tidur
siang lamanya 2 jam dan malam lamanya 8 jam suka mengobrol dengan suami.
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak
pernah merokok, minum minuman keras maupun ketergantungan obat.
6) Pola seksualitas
Tidak
mengalami ganguan/ penyakit seksual.
h. Riwayat Psikososial
Perasaan klien dan keluarga tentang
kehamilan sangat senang dan sudah siap mental, sudah dibicarakan cara mengatasi
stress dengan jalan-jalan klien belum mengetahui cara merawat bayi tapi sudah
sanggup.
i.
Status
Sosial
Penghasilan perbulan Rp. 750.000-Rp.
1.000.000,- dengan pengeluaran perbulan + Rp. 300.000,- tidak mempunyai
jaminan sosial.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi
Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik nadi Ny. M didapatkan 80x/ menit, dengan irama teratur,
tekanan darah 110/ 80 mmHg, suhu 360C.
b. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih dengan
irama teratur, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan, frekuensi 20 x/
menit, tidak ada batuk, tidak mempunyai riwayat bronchitis, TBC maupun
pneumonia.
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, tidak
ada caries maupun stomatitis, tidak memakai gigi palsu, lidah bersih, tidak
muntah dan mual, nafsu makan habis 1 porsi, nyeri pada daerah perut BB sekarang
65 Kg, tinggi badan 160 cm, bentuk tubuh sedang, lingkar lengan atas 30 cm,
kebiasaan BAB 1 kali/ hari, warna feces kuning, hepar tidak teraba.
d. Neurosensori
Ny. M dapat berorientasi
waktu, tempat dan lingkungan, tidak memakai alat bantu dengar, dapat bicara
tanpa gangguan, tidak merasa pusing dan kesemutan.
e. Sistem endokrin
Nafas tidak berbau keton,
mengeluarkan keringat banyak saat timbulnya nyeri, tidak ada gangrene.
f. Sistem urogenital
BAK terkontrol dengan pola
rutin 3-4 kali/ hari, warna kuning, tidak ada distensi dan tidak ada pemasangan
katerter.
g. Sistem integument
Turgor
kulit elastis, warna kulit bersih dan rambut terlihat bersih.
h.
Sistem muskuloskeletal
Tidak adanya kesulitan dalam pergerakan, tidak ada edema, adanya refleks
patella, kekuatan otot baik.
i.
Dada dan axila
Mamae tampak membesar dengan areola mamaenya jelas dan keluar dengan
papilla mamae exverted dengan colostrum sudah keluar sehingga pemberian ASI
dilakukan.
j.
Perut dan abdomen
Tinggi
fundus uteri 1 jari dibawah pusat, adanya kontraksi, konsistensi uterus teraba
keras, tidak adanya tanda-tanda infeksi.
k.
Sistem anogenital
Lochea rubra, berwarna merah, berisi lapisan desidua, banyaknya 200 cc,
perineum utuh, jenih episiotomi lateral kanan.
4. Resume
Klien bernama Ny. M usia 25
tahun suku Jawa beragama Islam pendidikan terakhir SMP pekerjaan ibu rumah tangga dengan suami bernama
Tn. A usia 32 tahun suku Jawa, beragama Islam pendidikan terakhir SMA bekerja
sebagai karyawan dan beralamat di Duri Kosambi RT 03/04.
Klien datang dengan keluhan
mules-mules + 10 jam yang lalu, keluar air-air dari kemaluan warna putih
susu+ pukul WIB mules makin bertambah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 80x/ menit, S: 36,20C, RR: 20x/ menit, payudara membengkak,
nyeri, areola mamae hitam meluas dengan papilla mamae exverted, hasil PD: 4 cm,
klien partus pukul 10.25 WIB dengan jenis kelamin anak klien laki-laki dengan
BB: 2500 gr/ 50 cm. Perdarahan kala II-IV + 150 cc, kontraksi uterus baik, luka
episiotomi 5 jahitan jelujur.
Klien
mengatakan nyeri di daerah perineum dengan skala nyeri ringan (2) dan klien
tampak meringis kesakitan, luka episiotomi masih basah. Observasi hari pertama
post partum TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/
menit. Diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi, tindakan medis: memberikan obat claronsi
3x1, ivgfinal 3x1, inbion 3 x 1, memberikan obat injeksi torfacap dan
kolaborasi dalam pemeriksaan darah.
5. Data Fokus
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
DATA SUBYEKTIF
|
DATA OBYEKTIF
|
|
Klien mengatakan:
a. Nyeri didaerah perineum saat BAK
b. Skala nyeri ringan (2) para perineum.
c. Nyeri pada payudara
d. Skala nyeri (3) pada payudara
e. ASI tidak keluar
|
Klien tampak:
a. Hati-hati dalam bergerak/
beraktifitas.
b. Luka episiotomi basah
c. Jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur
d. Payudara membengkak
e. TTV: TD: 110/80
mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/ menit
f. Hasil lab:
Hb :
11,5
Hematokrit:
34,0
Eritrosit:
4,4
Leukosit:
18.600
Trombosit:
332.000
Gula
darah sewaktu: 102 gr/dl
|
6. Analisa Data
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
Data Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah perineum saat BAK, skala nyeri
(2) pada perineum.
DO : Klien tampak hati-hati dalam
bergerak/ beraktivitas, TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah perineum saat BAK, skala nyeri
(2) pada perineum
DO : Klien tampak luka episiotomi masih basah, jahitan episiotomi 5
jahitan jelujur, leukosit 18.600
DS : Klien mengatakan ASI tidak keluar.
DO : Klien tampak payudaranya bengkak.
|
Luka episiotomi
Luka episiotomi
Tidak efektifnya pengeluaran ASI.
|
B.
Diagnosa Keperawatan
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tanggal ditemukan
|
Tangal Teratasi
|
Paraf
|
|
1
2
2
|
Gangguan rasa nyaman nyeri pada
perineum berhubungan dengan luka episiotomi.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka
episiotomi.
Resiko terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.
|
29/06/2012
29/06/2012
29/06/2012
|
30/06/2012
|
|
C.
Rencana Keperawatan
Nama/ Umur :
Ny.M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang :
3301/ Bersalin
|
Tanggal
|
No. DX
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Rencana Tindakan
|
Paraf
|
|
29/06/2012
|
I
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi.
Resiko infeksi berhubungan
dengan luka episiotomi.
Resiko. Terjadinya
gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektif nya pengeluaran ASI.
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang, klien dapat
bergerak bebas, pemeriksaan umum dalam batas normal.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan luka episiotomi tidak basah/ kering,
tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda REEDA, infeksi tidak terjadi.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri pada payudara (-), ASI lancar,
payudara produktif/ aktif
|
1. Observasi
TTV.
2. Mengkaji
skala nyeri (0-10).
3. Mengajarkan
klien cara/ teknik relaksasi mengurangi nyeri
4. Kolaborasi
dalam pemebrian obat analgetik dan vitamin C.
1. Ajarkan
klien cara perawatan luka dengan teknik steril.
2. Ganti
pembalut jika penuh atau setelah BAB.
3. Kolaborasi
pemberian obat antibiotik.
1. Ajarkan teknik pemberian ASI yang benar
2. Menganjurkan
cara perawatan payudara yang benar.
3. Berikan
pendidikan tentang ASI eksklusif.
|
|
D. Catatan Keperawatan
Nama/ Umur : Ny. M / 25 tahun
No. Kamar/
Ruang : 3301/ Bersalin
|
Tanggal
|
No. DX
|
Jam
|
Tindakan Keperawatan dan hasil
|
Paraf
|
|
29/06/12
30/06/2012
|
I, II, III
I, II, III
I
I, II, III
I, II, III
I
I, II, III
II
II
III
|
09.00
09.45
11.00
11.25
11.45
16.00
16.05
16.25
16.50
17.05
17.10
17.15
17.20
|
- Mengobservasi
keadaan umum klien.
R/H : Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
/beraktivitas, luka episiotomi basa, jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur,
dan payudara bengkak.
- Mengkaji
skala nyeri.
R/H : Skala nyeri 2 pada perineum, dan skala nyeri
(3) pada payudara.
- Mengukur
vital sign
R/H : TD: 120/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
- Mengajarkan
klien cara/ teknik relaksasi mengurangi nyeri dengan menarik nafas dalam dan
dihembuskan.
R/H : Klien tampak lega.
- Menganjurkan
klien untuk minum obat analgetik dan vitamin C
R/H : Obat sudah diminum klien
- Mengukur
vital sign
R/H : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
- Mengkaji
skala nyeri (0-10)
R/H : Skala nyeri (0), pada perineum dan payudara.
- Menganjurkan
ganti balutan setiap kali penuh atau setelah BAB/ BAK dan mencuci daerah
perineum dan sekitarnya menggunakan sabun
R/H : Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat.
- Memberikan
posisi semi fowler.
R/H : Klien tampak lega.
- Menganjurkan
klien untuk minum obat antibiotik
R/H : Klien mengikuti saran perawat
- Menganjurkan
klien untuk memberikan ASI kepada bayi 1x per 2 jam
R/H : Klien mengikuti saran perawat.
- Mengajarkan
klien teknik breas care.
R/H : Klien tampak tnang dan nyaman
- Memberi
tahu klien manfaat ASI eksklusif bagi bayi dan ibu.
R/H : Klien mencoba mengikutisaran perawat
|
|
E. Evaluasi
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/
Ruang : 3301/ Bersalin
|
Tanggal/ Waktu
|
No. DX
|
Evaluasi Hasil (SOAP)
|
Paraf
|
|
29/06/2012
10.00
11.25
13.00
30/06/2012
16.00
16.30
17.25
|
I
II
III
I
II
|
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri ringan (2).
O : Klien tampak hati-hati saat bergerak/ beraktivitas
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji skala nyeri
c.
Mengajarkan teknik relaksasi
d.
Kolaborasi pemberian obat
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum,
skala nyeri ringan (2).
O : Klien tampak luka episiotomi basah, jahitan
utuh “5”.
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji tanda-tanda ifeksi
c.
Mengajarkan cara perawatan luka secara steril
d. Mengajarkan cara
vulva hygiene.
S : Klien mengatakan nyeri pada payudara, skala
nyeri ringan (3), ASI tidak lancar.
O : Payudara tampak membengkak
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji pengeluaran ASI
c. Mengajarkan
teknik pemberian ASI yang benar
d.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI
ekslusif
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum
tidak ada lagi
O : Klien dapat bergerak/ beraktivitas bebas
A : Masalah nyeri teratasi.
P : Tindakan keperawatan dihentikan.
S : Klien mengatakan nyeri (-)
O : Luka episiotomi tampak kering
A : Masalah resiko inteksi teratasi.
P : Tindakan keperawatan dihentikan.
S : Klien mengatakan payudara tidak nyeri lagi
O : Payudara tampak sudah lembek dan ASI keluar
A : Masalah teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjurkan di rumah.
|
|
BAB IV
|
31
|
Pada bab ini penulis akan mengurangikan
kesenjangan yang terjadi antara konsep dasar-dasar asuhan keperawatan post
partum spontan secara teori dan kasus yang dimulai dari pengkajian, diagnosa,
rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Pengkajian
Selama melakukan pengkajian
pada klien post partum normal penulis tidak terlalu mendapatkan hambatan,
karena Ny. M termasuk klien yang kooperatif dan mudah untuk diajak bekerja sama
sehingga tidak mempersulit perawat pada saat melakukan pengkajian.
Adapun yang penulis temukan
pada saat melakukan pengkajian tidak adanya perbedaan antara teori dan kasus
klien Ny. M karena diagnosis klien pesalinan normal. Sehingga pada post partum
tidak terdapat dampak yang menyebabkan keabnormalan. Dalam referensi yang harus
diperhatikan pada klien post partum adalah:
1. Involusi uterus
Setelah plasenta dilahirkan (Kala III) fundus uteri dapat dipalpasi
dipertengahan antara simpisis dan umbilikus lebih kurang 2 cm dibawah
umbilikus. Uterus akan mengeras karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya,
uterus akan berukuran panjang 14 cm, lebar 12 cm, tebal 10 cm, berat +
1000 gram. Dalam 4-8 jam post partum harus BAK spontan, dalam 48 jam harus sudah BAB. Begitu juga yang
ditemukan pada klien Ny. M hari pertama post partum tingi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan klien sudah dapat BAK sering setelah I
hari post partum, hal ini disebabkan karena klien melakukan mobilisasi secara
teratur dan input perhari 800 cc yang memungkinkan balance.
2. Lochea
Lochea adalah cairan yang
keluarkan uterus melalui vagina dalam nifas. Karakteristik lochea menurut teori
antara lain: rubra 1-3 hari post partum, warna merah tua kehitaman, berbau amis
dan berisi sel desidua, sel darah merah, sisa amnion dan lain-lain. Serosa 4-9
hari post partum, warna merah muda coklat berisi sel darah tua serum, leukosit.
Alba pada hari ke 10 berwana kuning/putih.Penulis menemukan adanya kesamaan
antara teori dengan pengkajian langsung mengenai lochea yang ditemukan pada Ny.
M yaitu hari pertama post partum, karakteristiknya rubra berbau amis berwarna
merah segar.
3. Laktasi
Selama kehamilan dibawah
pengaruh hormon estrogen dan progesteron payudara disiapkan, kolostrum keluar
pada kehamilan 3 minggu pertama post partum banyak mengandung protein, lemak
dan antibody, produksi ASI dimulai hari ke-3 post partum. Dalam kasus yang penulis dapat
Ny. M hari pertama post partum kolostrum belum keluar, mamae membesar, puting
susu menonjol, aerola mamae menghitam dan klien belum dapat menyusui bayinya
dengan baik.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam menegakkan diagnosa
keperawatan penulis hanya menemukan 3 diagnosa pada konsep dan 3 diganosa pada
tinjauan kasus, pada kosnep dasar terdiri dari:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan proses penyembuhan luka episiotomi
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan
adanya injuri
3. Potensial terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.
Pada kasus
terdiri dari:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan luka episiotomi
2.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi.
3.
Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan
tidak efektif nya pengeluaran ASI.
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan ada 3 diagnosa yang ditemukan, pada
konsep dasar ada resiko perdarahan tetapi di kasus tidak ditemukan tanda-tanda
perdarahan, tetapi lebih ke resiko infeksi karena teknik anti septik dan
personal hygiene.
C. Perencanaan
Dalam membuat intervensi
atau rencana tindakan keperawatan tidak ada hambatan karena sesuai dengan
konsep dasar.
D. Pelaksanaan
Dalam melakukan tindakan
keperawatan semua dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan dari
intervensi dan dari masalah yang ada.
E. Evaluasi
Pada evaluasi semua masalah
yang ditemukan teratasi seperti gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum,
resiko infeksi dan resiko pemberian ASI inefekti
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Selama
melakukan pengkajian pada post partum normal di Puskesmas Kec.kebun jeruk Jakarta
tidak banyak hambatan berhubung dengan klien yang kooperatif. Adapun yang
penulis temukan pada saat melakukan pengkajian antara lain luka episiotomi
belum mongering dengan bekas jahitan, ASI belum keluar pada hari pertama.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada
kasua ada 3 yaitu gangguan rasa nyaman
nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi berhubungan
dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI inefektif.
3. Intervensi
Dalam
melakukan intervensi tidak ada hambatan karena intervensi yang dibuat sesuai
dengan konsep dasar.
4.
Implementasi
Dalam
melakukan tindakan keperawatan tidak terlalu sulit sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan hal ini disebabkan Ny. M adalah klien yang sangat
kooperatif.
5.
Evaluasi
Dari 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus semuanya teratasi
seperti gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi,
resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI
inefektif berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI yang
benar.
B. Saran
1. Kepada klien post partum agar
bekerjasama dengan petugas kesehatan dan melaksanakan seluruh penjelasan yang
diberikan seperti perawatan payudara, perineum dan bayi.
2. Kepada mahasiwa/ mahasiswi agar lebih
mempersiapkan pengetahuan untuk memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik
dan benar dari pada saat ini.
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dewasa ini masalah yang
masih dihadapi di Indonesia adalah masih meningginya angka kematian ibu pada
saat partus dan masih rendahnya pengetahuan serta teknik yang benar. Dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak, serta kesehatan
kepada masyarakat, maka tenaga kesehatan terutama perawat harus meningkatkan
ilmu pengetahuan dan keterampilan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan post partum dengan pendekatan proses keperawatan.
Post partum adalah waktu
penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta
penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).
Pengalaman belajar merupakan
praktek lapangan yang memberikan kesempatan pada mahasiswa/i untuk belajar
mandiri dalam keadaan nyata serta menguji coba dalam menerapkan teori yang
telah diperoleh melalui pengalaman belajar di kampus.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran serta menetapkan asuhan
keperawatan berdasarkan teori yang didapat mengenai asuhan keperawatan pada
pasien dengan post partum.
2. Tujuan Khusus
Setelah
mengikuti praktek maternitas di Pukesmas Kec.
Kebun jeruk
Jakarta Barat diharapkan mahasiswa dan mahasiswi Akademi
Kesehatan Swakarsa mampu:
a.
Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan
spontan dan post partum.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
post partum.
c.
Merumuksn rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
post partum.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan post
partum.
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pasien
dengan post partum
f. Mendokumentasikan semua kegiatan
keperawatan
C. Ruang Lingkup
Pada penulisan laporan ini penulis hanya membahas post partum pada
Ny. M di ruang bersalin Puskesmas Kec. Kebun jeruk Jakarta barat.
D. Metode Penulisan
Penyusunan laporan ini penulis menggunakan metode deskriptif dan
teknik-teknik yang digunakan dalam pengumpulan data adalah teknik:
1.
Pengawasan/ observasi yaitu
teknik yang dilakukan dengan cara pengamatan secara langsung pada berbagai
bentuk serta usaha perawatan dan pengobatan, sehingga dapat mengikuti
perkembangan kasus yang penulis buat.
2.
Wawancara yaitu secara langsung
penulis mengadakan wawancara atau tanya jawab dengan pasien dan keluarga yang
bersangkutan.
3.
Teknik dokumentasi yaitu
merupakan teknik pengumpulan data yang berdasarkan atas dokumentasi surat-surat
penting yang berhubungan dengan kasus yang ditemui.
4.
Teknik studi pustaka yaitu
suatu teknik pengumpulan data berdasarkan buku-buku pendapat para ahli dan
telah diakui kebenaranya.
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan laporan ini penulis bagi menjadi 5 bab yaitu:
BAB I : Pendahuluan
terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup penulisan, metode
penulisan dan sistematikan penulisan.
BAB II : Tinjauan
Teori terdiri dari konsep dasar dan konsep asuhan keperawatan.
BAB III : Tinjauan
kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan
dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan
terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.
BAB
V : Penutup,
terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Post partum adalah
masa beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan
( Pusdinaner, 2003 ).
Post partum adalah waktu
penyembuhan dan perubahan waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta
penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009, hal. 122).
Post partum normal adalah
masa sesudah persalinan berakhir dengan pulihnya kembali organ reproduksi (eksternal
dan internal) pada keadaan seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu (Manuaba,
1998).
2.
Menurut Mitayani (2009), periode post partum dibagi
menjadi tiga yaitu:
a. Immediate puerperium adalah masa 24 jam
post partum.
b. Early puerperium adalah masa pada minggu
pertama post partum.
c. Laten puerperium adalah masa pada minggu
kedua sampai dengan minggu keenam post partum.
3. Tujuan perawatan post partum
a. Tujuan Umum
1)
Untuk memulihkan kesehatan fisik dan mental ibu..
2)
Mencegah terjadinya infeksi dan komplikasi.
3)
Menganjurkan self care pada ibu masa nifas.
b. Tujuan Khusus
1)
Menyediakan makanan yang memenuhi kebutuhan.
2)
Menghilangkan anemia karena pada persalinan selalu akan
mengeluarkan banyak darah.
3) Mencegah terjadinya infeksi dan
meningaktkan kesterilan.
4)
Melakukan pergerakan otot yang cukup.
4. Tahap persalinan normal
a. Kala I
Bertanggung jawab dari awal gejala sampai serviks
berdilatasi sempurna ( 10 cm ) termasuk awal fase laten dimana kontraksi masih
tidak teratur, sangat lemah, fase aktif dimana kontraksi menjadi lebih sering,
lebih lama dan lebih kuat dan fase transisi yang singkat yang terjadi tepat
sebelum dilatasi dan pendatara sempurna.
b. Kala II
Diawali dengan dilatasi sempurna serviks dan diakhiri
dengan kelahiran bayi. kontraksi pada kala ini sangat kuat kemampuan ibu
menggunakan otot, abdomen dan posisi badan presentasi mempengaruhi dilatasi
kala II.
c. Kala III
Diawali dengan keluarnya bayi dari uterus dan diakhiri
dengan keluarnya plasenta.
d. Kala IV
Diawali dengan keluarnya plasenta dan berakhir ketika
uterus tidak relaksasi lagi yaitu saat bahaya hemoragik post partum telah
lewat.
5. Perubahan Fisik Pada Waktu Nifas
a. Sistem Vaskuler
Pada ibu hamil cenderung
hipervolemik, kenaikan volume dalam darah + 40% untuk persediaan
persalinan pada persalinan pervaginam kehilangan darah 2 kali lipat.
b. Sistem reproduksi
1) Involusi
Inovasi terjadi setelah
plasenta lahir, uterus akan mengeraskan karena kontraksi dan retraksi pada
otot-ototnya. Setelah lahir berat rahim 100 gram, seminggu kemudian 500 gram, 3
minggu post partum 75 gram, dan pada akhir puerperium 50 gram (normal 40-60
gram).
Ivolusi uterus ini dapat
diamati yaitu dengan memeriksa tinggi fundus uteri 2 cm di bawah pusat, caranya
yaitu:
a)
Segera setelah persalinan tinggi fundus uteri 2 cm di
bawah pusat, 12 jam kemudian 1 cm di bawah pusat dan turun kira-kira 1 cm
setiap hari.
b)
Pada hari pertama dan hari kedua setelah persalinan
tinggi fundus uteri tidak teraba.
2) Lochea
Yaitu cairan secret yang
berasal dari kandung uteri dan vagina dalam masa nifas.Sifat lochea alkalis,
jumlah lebih banyak dan pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi dan
berbau anyir.
Cairan ini berasal dari
melekatnya plasenta, lochea terbagi menjadi beberapa, diantaranya:
a) Lochea rubra
Pada hari ke 1-3, berwarna
merah tua kehitaman terdiri dari desidua, sisa cairan, rambut lanuga, sisa
mekonium dan sisa darah.
b) Lochea Strangulata
Hari
ke 3-7 berwarna kekuningan
c) Lochea Alba
Setelah 2 hari ke-14
berwarna putih
Apabila pengeluran lochea
lebih dari yang disebutkan dimungkinkan karena:
a) Tertinggalnya placenta/selaput janin karena
ibu yang tidak menyusui bayinya.
b) Ibu yang tidak menyusui anaknya,
pengeluaran lochea rubra lebih lama karena kontraksi uterus kurang kuat.
c) Infeksi jalan lahir, membuat kontraksi
kurang baik sehingga lebih lama mengeluarkan lochea dan lochea berbau.
6. Perawatan Bayi dan Ibu Nifas
a. Dalam perawatan ibu nifas
1) Rahim dan jalan lahir mengalami
pembukaan, jadi harus dihindari kemungkinan peradangan.
2)
Bayi memerlukan perawatan dan pengamatan.
3)
Bayi harus dapat disusui dengan lancar.
b. Perawatan bayi dalam masa nifas
Setelah persalinan selesai
maka petugas memberi nasehat, segera memanggil petugas bila terjadi:
1) Perdarahan banyak
2) Pasien merasa demam
3) Setelah 2 jam belum BAK
4) Menjaga kebersihan luka episiotomi dan
daerah pusat
5) Tidak boleh bersetubuh dalam masa nifas.
6) BAK dianjurkan setiap 6 jam
7) Cara menyusui dengan benar
7.
Masalah yang Lazim Pada Masa Nifas
a. Pengertian
Istilah
infeksi mencakup semua peradangan yang disebabkn oleh masuknya kuman-kuman dan
alat genetalia pada nifas dalam masa nifas (morbiditas) puerperalis meliputi
demam masa nifas oleh sebab apapun menurut (Jenh Carntmitte on Maternal Walfora
Cas). Definisi morbiditas pueperalis ialah kenaikan suhu sampai 380C/lebih
selama 2 hari dalam 10 hari pertama post partum dengan penyesuaian pertama.
b. Penyebab
Kuman
penyebab infeksi puerperalis dapat berasal dari luar atau dari jalan lahir
penderita sendiri, kuman yang sering menjadi penyebab ialah streptococcus,
basil welekil, gonococcus, basil typus/clostridium tetani.
c. Tanda dan Gejala
1) Luka menjadi nyeri, panas, merah, dan
bengkak
2) Jahitan mudah dilepas
3)
Luka yang terbuka menjadi ulkus dan mengeluarkan pus
4)
Dapat disertai dengan suhu tinggi dan menggigil
8. Perawatan Pasca Kehamilan
a. Mobilisasi
Karena lelah sehabis
persalinan, ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam persalinan,
kemudian boleh miksi pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan,
hari ke-4 dan ke-5 sudah diperbolehkan pulang.
b. Miksi
Hendaknya kencing dapat
dilakukan sendiri secepatnya, bila kandung kemih penuh dan wanita sulit
kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca
persalinan, bila masih sulit diberikan obat peroral/parenteral, jika masih
belum bisa maka dilakukan klimaks.
c. Perawatan payudara
d. Laktasi
e. Cuti hamil dan bersalin
f. Pemeriksaan pasca persalinan
1)
Pemeriksaan Umum : TD, N, RR, suhu dan kelelahan
2) K/U : Suhu dan selera makan
3) Payudara : ASI, Puting susu
4) Dinding Perut : Perineum,
kandung kemih dan rektum
5) Secret yang keluar : Lochea, flour, albus
6) Keadaan alat-alat kandungan
9. Nasehat Ibu Post Partum
a. Fisioterapi.
b. Bayi disusui.
c. Senam nifas (gimnastik).
d. KB.
e. Imunisasi bayi.
10. Adaptasi psikologis post partum menurut
Mosrubin
Respon adaptasi terahdap peran orang tua
pada masa nifas:
a. Fase dependent (taking in)
1) Terjadi pada hari pertama dan kedua post
partum karena ibu masih fokus pada diri sendiri.
2)
Butuh tidur dan makan melepaskan tanggung jawab dan
mempercayakan pada orang lain untuk memenuhi rasa nyaman dengan istirahat.
3)
Kegembiraan berlebih membicarakan pengalaman persalinan.
b. Fase dependen (taking hold)
1) Terjadi ada hari ke-3 post partum dan
berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5.
2) Ibu siap menerima peran barunya dan
belajar tentang semua hal yang baru.
3) Ibu memerlukan dorongan: primipara,
wanita karir dan ibu yang telah mempunyai keluarga.
b. Fase independent (letting go)
1) Dimulai sekitar minggu ke-5 dan ke-6 post
partum.
2) Peningkatan kemampuan independent dalam
perawatan ibu, bayi, dan keluarga dapat berinteraksi sebagai sistem./
3) Penerimaan adanya bagi dirinya.
4)
Sering terjadi stres dalam menentukan karier dan merawat
bayi.
c. Penyesuaian ayah
1)
Ayah melibatkan diri dalam perawatan bayi
2)
Ayat terpikat pada bayi
3)
Sering mengadakan kontak dengan sentuhan
4)
Merasa meningkatkan harga diri
d. Bonding Attachment
Pada jam
pertama yang penting adalah menyentuh, memeriksa, berbicara dan meletakkan di
dada.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian (menurut Mitayani, 2009)
a. Temperatur
Periksa 1 kali pada 1 jam
pertama sesuai peraturan rumah sakit, suhu tubuh akan meningat bila terjadi
dehidrasi atau keletihan.
b. Nadi
Periksa setiap 15 menit
selama 1 jam atau sampai stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam
berikutnya. Nadi kembali ke frekuensi normal dalam 1 jam dan mungkin terjadi
bradikardi.
c. Pernafasan
Periksa setiap 15 menit dan
biasanya akan kembali normal setelah 1 jam post partum.
d.
Tekanan darah
Periksa
setiap 15 menit dalam 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30 menit untuk
setiap jam berikutnya. Tekanan darah, ibu mungkin sedikti meningkat karena upaya
persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 2 jam.
e.
Kandung kemih
Kandung
kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan.
f. Fundus Uteri
Periksa setiap 15 menit
selama 1 jam/stabil kemudian setiap 30 menit untuk jam-jam berikutnya.Fundus
harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah/pada umbilicus. Bila uterus
lembek dilakukan massage sampai keras dan pijatan sampai berkontraksi ketingkat
pertengahan. Bila fundus bergeser kearah kanan midline, periksa adanya distensi
kandung kemih.
g. Sistem gastrointestinal
Pada minggu pertama post
partum fungsi usus besar kembali normal.
h. Kehilangan berat badan
Pada masa post partum ibu
biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang 5,6 kg, yang disebabkan oleh
keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750 gram, darah dan cairan amnion
lebih kurang 1.000 gram, sisanya berat badan bayi.
i.
Lochea
Periksa
setiap 15 menit dalam hubungannya dengan fundus. Aliran harus sedang, bila
darah mengalir dengan cepat, curigai terjadinya robekan serviks.
j.
Perineum
Periksa
dalam hubungannya dengan pengkajian lochea. Episiotomi dan perineum harus
bersih, tidak berwarna, tidak edema dan jahitan harus utuh.
k. Sistem musculoskeletal
Selama kehamilan otot-otot
abdomen secara betahap melebar dan terjadi penurunan tonus otot. Pada serviks
periode post partum penurunan tonus otot jelas terlihat abdomen menjadi lunak,
lembut dan lemah, serta muskulusractus abdominis menengah.
2. Diagnosa Keperawatan (menurut Lynda Jual
Carpenito)
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan
adanya injuri
c. Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan
tidak efektifnya pengeluaran ASI
3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan nyeri berkurang.
Kriteria hasil : Skala nyeri berkurang, klien tidak meringis.
Intervensi :
1)
Ajarkan klien cara naik, turun tempat tidur dan duduk
dengan benar untuk mengurangi rasa nyeri pada luka episiotomi.
2)
Anjurkan dan dorong klien melakukan senam kaegel’s setiap
4 jam.
3) Kolaborasi dalam memberikan analgetik.
b. Resiko
perdarahan berhubungan dengan adanya injuri
Tujuan : Pasien tidak mengalami pendarahan
Kriteria hasil : Pendarahan tidak terjadi
Intervensi :
1) Observasi tinggi fundus uteri, konsisten
uterus dan kontraksi.
2) Observasi perdarahan pervagina, catat
jumlah dan karakteristiknya.
3) Observasi TTV dan TD
4) Motifasi klien untuk segera menyusui
bayinya
c. Resiko terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pada laktasi
Kriteria hasil : Asi Lancar
Intervensi :
1)
Ajarkan klien cara menyusui yang benar
2) Jelaskan tujuan dan manfaat menyusui
3)
Jelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI
4) Motivasi klien agar
tetap menyusui bayinya agar bayi belajar menyusu dan memperlancar produksi ASI.
5) Jelaskan makanan untuk ibu menyusui dan
cairan yang dibutuhkan
6)
Demonstrasikan cara perawat dan massage payudara
7) Observasi TTV klien
4. Pelaksanaan
Tahap
pelaksanaan merupakan langkah keempat dengan melaksanakan berbagai strategi
keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik
dan perlindungan pada klien,
teknik komunikasi, kemampuan
dalam prosedur tindakan,
permohonan tentang hak-hak dari klien serta memahami tingkat perkembangan
klien. Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat 2 jenis tindakan yaitu
tindakan jenis mandiri dan kolaborasi sebagai profesi perawat mempunyai
kewenangan dan tanggung jawab dalam menemukan komponen pada tahap asuhan
keperawatan. Komponen pada tahap implementasi adalah:
a. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan
mandiri dilakukan tanpa
pesanan dokter. Tindakan keperawatan
mandiri ini ditetapkan
dengan standar praktek American
Nurses Association(1973) dan kebijakan
institusi perawatan kesehatan.
b. Tindakan Keperawatan
Kolaboratif
Tindakan keperawatan
kolaboratif diimplementasikan
bila perawat bekerja dengan anggota tim perawatan kesehatan yang lain
dalam membuat keputusan bersama yang benujuan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
c. Dokumentasi tindakan
keperawatan dan respons klien terhadap tindakan keperawatan.
Dokumentasi merupakan
pernyataan dari kejadian atau identitas yang otentik dengan mempertahankan
catatan-catatan yang tertulis.Dokumentasi merupakan wahana untuk komunikasi
dari suatu profesional ke profesional lainnya tentang kasus klien.Dokumen klien
merupakan bukti tindakan keperawatan mandiri dan kolaboratif yang
diimplementasikan oleh perawat dan perubahan-perubahan pada kondisi klien.
5. Evaluasi
Tahap evaluasi
adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat
pada tahap perencanaan.Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap ini
adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan mengembalikan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan
tindakan keperawatan pada kriteria hasil.Pada tahap evaluasi ini terdiri dari 2
kegiatan yaitu:
a. Evaluasi
formatif menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi
dengan respon segera.
b. Evaluasi
sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status klien
pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan.
Untuk membuktikan
apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian adalah:
a. Tujuan tercapai
Tujuan ini dikatakan tercapai bila klien
menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria hasil.
b. Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian
apabila tujuan tidak tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari
berbagai masalah atau penyebabnya.
c. Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak
menunjukkan adanya perubahan ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yang
diharapkan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal masuk : 29 Juni
2012 Jam masuk : 17.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 30Juni2012 Ruang / Kelas : Bersalin
1. Identitas
Ny. M berusia 25 tahun suku Jawa berkebangsaan Indonesia beragama Islam
dengan pendidikan terakhir SMA, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, bersuami
Tn. A berusia 32 tahun suku Jawa berkebangsaan
Indonesia, beragaman Islam dengan pendidikan terakhir SMA pekerjaan sebagai
karyawan swasta beralamatkan jln.H. rausin Rt. 02/Rw 08 kelapa dua. Telah
menikah selama 5 tahun dan tinggal dialamat yang sama.
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Klien
mengatakan perut mules sejak 10 jam yang lalu.
b. Riwayat keperawatan
Ny. M telah melahirkan bayinya pada tanggal 29/06/2012 jam 17.15 WIB dengan
persalinan spontan, lama persalinan kala I selama 4 jam, kala II 30 menit, kala
III 10 menit, jumlah semuanya 4 jam 40 menit dengan jumlah perdarahan 150 cc
jenis kelamin bayi laki-laki, APGAR SCORE menit pertama 6 menit, menit kelima
8.
c. Riwayat Obstetri
Selama persalinan tidak mengalami partus
I, abortus 0 hidup 0.
d. Riwayat keluarga berencana
Sebelumnya belum pernah melaksanakan KB
untuk masa yang akan datang ingin KB suntik.
e. Riwayat imunisasi TT
Tidak pernah melakukan imunisasi TT.
f. Riwayat penyakit keluarga
Tidak mempunyai penyakit kronis pada masa
lalu dan tidak mempunyai penyekit keturunan.
g. Kebiasan sehari-hari selama hamil
1) Pola makan
Frekuensi makan klien 3x/ hari yaitu pagi, siang
dan malam dan jenis makanan yang dimakan nasi, lauk pauk, serta buah-buahan,
nafsu makan baik dan habis 1 porsi, tidak mengeluh mual/ muntah, tidak ada
alergi, tidak mempunyai masalah mengunyah/ menelan atau pantangan dalam
makanan. Berat badan sebelum hamil 65 kg..
2) Pola eliminasi
Frekuensi BAB 1 kali sehari dengan karakterisitk
feses kuning, frekuensi BAK 3 kali sehari karakteristik urin kuning jernih.
3) Personal hygiene
Mandi
2 kali sehari dengan menggunakan sabun, oral hygiene 3 kali sehari yaitu pagi,
sore, dan malam, mencuci rambut 3 kali seminggu dengan menggunakan shampo.
4) Pola aktivitas/ istirahat tidur
Klien
mempunyai hobi memasak dan pada saat waktu luang biasanya suka nonton TV, tidur
siang lamanya 2 jam dan malam lamanya 8 jam suka mengobrol dengan suami.
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Tidak
pernah merokok, minum minuman keras maupun ketergantungan obat.
6) Pola seksualitas
Tidak
mengalami ganguan/ penyakit seksual.
h. Riwayat Psikososial
Perasaan klien dan keluarga tentang
kehamilan sangat senang dan sudah siap mental, sudah dibicarakan cara mengatasi
stress dengan jalan-jalan klien belum mengetahui cara merawat bayi tapi sudah
sanggup.
i.
Status
Sosial
Penghasilan perbulan Rp. 750.000-Rp.
1.000.000,- dengan pengeluaran perbulan + Rp. 300.000,- tidak mempunyai
jaminan sosial.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem kardiovaskuler/ sirkulasi
Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik nadi Ny. M didapatkan 80x/ menit, dengan irama teratur,
tekanan darah 110/ 80 mmHg, suhu 360C.
b. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih dengan
irama teratur, tidak menggunakan otot-otot bantu pernafasan, frekuensi 20 x/
menit, tidak ada batuk, tidak mempunyai riwayat bronchitis, TBC maupun
pneumonia.
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, tidak
ada caries maupun stomatitis, tidak memakai gigi palsu, lidah bersih, tidak
muntah dan mual, nafsu makan habis 1 porsi, nyeri pada daerah perut BB sekarang
65 Kg, tinggi badan 160 cm, bentuk tubuh sedang, lingkar lengan atas 30 cm,
kebiasaan BAB 1 kali/ hari, warna feces kuning, hepar tidak teraba.
d. Neurosensori
Ny. M dapat berorientasi
waktu, tempat dan lingkungan, tidak memakai alat bantu dengar, dapat bicara
tanpa gangguan, tidak merasa pusing dan kesemutan.
e. Sistem endokrin
Nafas tidak berbau keton,
mengeluarkan keringat banyak saat timbulnya nyeri, tidak ada gangrene.
f. Sistem urogenital
BAK terkontrol dengan pola
rutin 3-4 kali/ hari, warna kuning, tidak ada distensi dan tidak ada pemasangan
katerter.
g. Sistem integument
Turgor
kulit elastis, warna kulit bersih dan rambut terlihat bersih.
h.
Sistem muskuloskeletal
Tidak adanya kesulitan dalam pergerakan, tidak ada edema, adanya refleks
patella, kekuatan otot baik.
i.
Dada dan axila
Mamae tampak membesar dengan areola mamaenya jelas dan keluar dengan
papilla mamae exverted dengan colostrum sudah keluar sehingga pemberian ASI
dilakukan.
j.
Perut dan abdomen
Tinggi
fundus uteri 1 jari dibawah pusat, adanya kontraksi, konsistensi uterus teraba
keras, tidak adanya tanda-tanda infeksi.
k.
Sistem anogenital
Lochea rubra, berwarna merah, berisi lapisan desidua, banyaknya 200 cc,
perineum utuh, jenih episiotomi lateral kanan.
4. Resume
Klien bernama Ny. M usia 25
tahun suku Jawa beragama Islam pendidikan terakhir SMP pekerjaan ibu rumah tangga dengan suami bernama
Tn. A usia 32 tahun suku Jawa, beragama Islam pendidikan terakhir SMA bekerja
sebagai karyawan dan beralamat di Duri Kosambi RT 03/04.
Klien datang dengan keluhan
mules-mules + 10 jam yang lalu, keluar air-air dari kemaluan warna putih
susu+ pukul WIB mules makin bertambah. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 80x/ menit, S: 36,20C, RR: 20x/ menit, payudara membengkak,
nyeri, areola mamae hitam meluas dengan papilla mamae exverted, hasil PD: 4 cm,
klien partus pukul 10.25 WIB dengan jenis kelamin anak klien laki-laki dengan
BB: 2500 gr/ 50 cm. Perdarahan kala II-IV + 150 cc, kontraksi uterus baik, luka
episiotomi 5 jahitan jelujur.
Klien
mengatakan nyeri di daerah perineum dengan skala nyeri ringan (2) dan klien
tampak meringis kesakitan, luka episiotomi masih basah. Observasi hari pertama
post partum TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/
menit. Diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
proses penyembuhan luka episiotomi, tindakan medis: memberikan obat claronsi
3x1, ivgfinal 3x1, inbion 3 x 1, memberikan obat injeksi torfacap dan
kolaborasi dalam pemeriksaan darah.
5. Data Fokus
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
DATA SUBYEKTIF
|
DATA OBYEKTIF
|
|
Klien mengatakan:
a. Nyeri didaerah perineum saat BAK
b. Skala nyeri ringan (2) para perineum.
c. Nyeri pada payudara
d. Skala nyeri (3) pada payudara
e. ASI tidak keluar
|
Klien tampak:
a. Hati-hati dalam bergerak/
beraktifitas.
b. Luka episiotomi basah
c. Jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur
d. Payudara membengkak
e. TTV: TD: 110/80
mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C, RR: 20x/ menit
f. Hasil lab:
Hb :
11,5
Hematokrit:
34,0
Eritrosit:
4,4
Leukosit:
18.600
Trombosit:
332.000
Gula
darah sewaktu: 102 gr/dl
|
6. Analisa Data
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
Data Fokus
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah perineum saat BAK, skala nyeri
(2) pada perineum.
DO : Klien tampak hati-hati dalam
bergerak/ beraktivitas, TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
DS : Klien mengatakan nyeri di daerah perineum saat BAK, skala nyeri
(2) pada perineum
DO : Klien tampak luka episiotomi masih basah, jahitan episiotomi 5
jahitan jelujur, leukosit 18.600
DS : Klien mengatakan ASI tidak keluar.
DO : Klien tampak payudaranya bengkak.
|
Luka episiotomi
Luka episiotomi
Tidak efektifnya pengeluaran ASI.
|
B.
Diagnosa Keperawatan
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang : 3301/ Bersalin
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tanggal ditemukan
|
Tangal Teratasi
|
Paraf
|
|
1
2
2
|
Gangguan rasa nyaman nyeri pada
perineum berhubungan dengan luka episiotomi.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka
episiotomi.
Resiko terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.
|
29/06/2012
29/06/2012
29/06/2012
|
30/06/2012
|
|
C.
Rencana Keperawatan
Nama/ Umur :
Ny.M/ 25 tahun
No. Kamar/ Ruang :
3301/ Bersalin
|
Tanggal
|
No. DX
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan dan kriteria hasil
|
Rencana Tindakan
|
Paraf
|
|
29/06/2012
|
I
|
Gangguan rasa nyaman nyeri
pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi.
Resiko infeksi berhubungan
dengan luka episiotomi.
Resiko. Terjadinya
gangguan laktasi berhubungan dengan tidak efektif nya pengeluaran ASI.
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang, klien dapat
bergerak bebas, pemeriksaan umum dalam batas normal.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan luka episiotomi tidak basah/ kering,
tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada tanda REEDA, infeksi tidak terjadi.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri pada payudara (-), ASI lancar,
payudara produktif/ aktif
|
1. Observasi
TTV.
2. Mengkaji
skala nyeri (0-10).
3. Mengajarkan
klien cara/ teknik relaksasi mengurangi nyeri
4. Kolaborasi
dalam pemebrian obat analgetik dan vitamin C.
1. Ajarkan
klien cara perawatan luka dengan teknik steril.
2. Ganti
pembalut jika penuh atau setelah BAB.
3. Kolaborasi
pemberian obat antibiotik.
1. Ajarkan teknik pemberian ASI yang benar
2. Menganjurkan
cara perawatan payudara yang benar.
3. Berikan
pendidikan tentang ASI eksklusif.
|
|
D. Catatan Keperawatan
Nama/ Umur : Ny. M / 25 tahun
No. Kamar/
Ruang : 3301/ Bersalin
|
Tanggal
|
No. DX
|
Jam
|
Tindakan Keperawatan dan hasil
|
Paraf
|
|
29/06/12
30/06/2012
|
I, II, III
I, II, III
I
I, II, III
I, II, III
I
I, II, III
II
II
III
|
09.00
09.45
11.00
11.25
11.45
16.00
16.05
16.25
16.50
17.05
17.10
17.15
17.20
|
- Mengobservasi
keadaan umum klien.
R/H : Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
/beraktivitas, luka episiotomi basa, jahitan episiotomi 5 jahitan jelujur,
dan payudara bengkak.
- Mengkaji
skala nyeri.
R/H : Skala nyeri 2 pada perineum, dan skala nyeri
(3) pada payudara.
- Mengukur
vital sign
R/H : TD: 120/80 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
- Mengajarkan
klien cara/ teknik relaksasi mengurangi nyeri dengan menarik nafas dalam dan
dihembuskan.
R/H : Klien tampak lega.
- Menganjurkan
klien untuk minum obat analgetik dan vitamin C
R/H : Obat sudah diminum klien
- Mengukur
vital sign
R/H : TD: 110/70 mmHg, N: 80x/ menit, S: 360C,
RR: 20x/ menit.
- Mengkaji
skala nyeri (0-10)
R/H : Skala nyeri (0), pada perineum dan payudara.
- Menganjurkan
ganti balutan setiap kali penuh atau setelah BAB/ BAK dan mencuci daerah
perineum dan sekitarnya menggunakan sabun
R/H : Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat.
- Memberikan
posisi semi fowler.
R/H : Klien tampak lega.
- Menganjurkan
klien untuk minum obat antibiotik
R/H : Klien mengikuti saran perawat
- Menganjurkan
klien untuk memberikan ASI kepada bayi 1x per 2 jam
R/H : Klien mengikuti saran perawat.
- Mengajarkan
klien teknik breas care.
R/H : Klien tampak tnang dan nyaman
- Memberi
tahu klien manfaat ASI eksklusif bagi bayi dan ibu.
R/H : Klien mencoba mengikutisaran perawat
|
|
E. Evaluasi
Nama/ Umur : Ny. M/ 25 tahun
No. Kamar/
Ruang : 3301/ Bersalin
|
Tanggal/ Waktu
|
No. DX
|
Evaluasi Hasil (SOAP)
|
Paraf
|
|
29/06/2012
10.00
11.25
13.00
30/06/2012
16.00
16.30
17.25
|
I
II
III
I
II
|
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum, skala nyeri ringan (2).
O : Klien tampak hati-hati saat bergerak/ beraktivitas
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji skala nyeri
c.
Mengajarkan teknik relaksasi
d.
Kolaborasi pemberian obat
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum,
skala nyeri ringan (2).
O : Klien tampak luka episiotomi basah, jahitan
utuh “5”.
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji tanda-tanda ifeksi
c.
Mengajarkan cara perawatan luka secara steril
d. Mengajarkan cara
vulva hygiene.
S : Klien mengatakan nyeri pada payudara, skala
nyeri ringan (3), ASI tidak lancar.
O : Payudara tampak membengkak
A : Masalah nyeri belum teratasi.
P : Tindakan dilanjutkan:
a.
Observasi TTV
b.
Mengkaji pengeluaran ASI
c. Mengajarkan
teknik pemberian ASI yang benar
d.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI
ekslusif
S : Klien mengatakan nyeri didaerah perineum
tidak ada lagi
O : Klien dapat bergerak/ beraktivitas bebas
A : Masalah nyeri teratasi.
P : Tindakan keperawatan dihentikan.
S : Klien mengatakan nyeri (-)
O : Luka episiotomi tampak kering
A : Masalah resiko inteksi teratasi.
P : Tindakan keperawatan dihentikan.
S : Klien mengatakan payudara tidak nyeri lagi
O : Payudara tampak sudah lembek dan ASI keluar
A : Masalah teratasi.
P : Tindakan keperawatan dilanjurkan di rumah.
|
|
BAB IV
|
31
|
Pada bab ini penulis akan mengurangikan
kesenjangan yang terjadi antara konsep dasar-dasar asuhan keperawatan post
partum spontan secara teori dan kasus yang dimulai dari pengkajian, diagnosa,
rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.
A. Pengkajian
Selama melakukan pengkajian
pada klien post partum normal penulis tidak terlalu mendapatkan hambatan,
karena Ny. M termasuk klien yang kooperatif dan mudah untuk diajak bekerja sama
sehingga tidak mempersulit perawat pada saat melakukan pengkajian.
Adapun yang penulis temukan
pada saat melakukan pengkajian tidak adanya perbedaan antara teori dan kasus
klien Ny. M karena diagnosis klien pesalinan normal. Sehingga pada post partum
tidak terdapat dampak yang menyebabkan keabnormalan. Dalam referensi yang harus
diperhatikan pada klien post partum adalah:
1. Involusi uterus
Setelah plasenta dilahirkan (Kala III) fundus uteri dapat dipalpasi
dipertengahan antara simpisis dan umbilikus lebih kurang 2 cm dibawah
umbilikus. Uterus akan mengeras karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya,
uterus akan berukuran panjang 14 cm, lebar 12 cm, tebal 10 cm, berat +
1000 gram. Dalam 4-8 jam post partum harus BAK spontan, dalam 48 jam harus sudah BAB. Begitu juga yang
ditemukan pada klien Ny. M hari pertama post partum tingi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, kontraksi uterus baik dan klien sudah dapat BAK sering setelah I
hari post partum, hal ini disebabkan karena klien melakukan mobilisasi secara
teratur dan input perhari 800 cc yang memungkinkan balance.
2. Lochea
Lochea adalah cairan yang
keluarkan uterus melalui vagina dalam nifas. Karakteristik lochea menurut teori
antara lain: rubra 1-3 hari post partum, warna merah tua kehitaman, berbau amis
dan berisi sel desidua, sel darah merah, sisa amnion dan lain-lain. Serosa 4-9
hari post partum, warna merah muda coklat berisi sel darah tua serum, leukosit.
Alba pada hari ke 10 berwana kuning/putih.Penulis menemukan adanya kesamaan
antara teori dengan pengkajian langsung mengenai lochea yang ditemukan pada Ny.
M yaitu hari pertama post partum, karakteristiknya rubra berbau amis berwarna
merah segar.
3. Laktasi
Selama kehamilan dibawah
pengaruh hormon estrogen dan progesteron payudara disiapkan, kolostrum keluar
pada kehamilan 3 minggu pertama post partum banyak mengandung protein, lemak
dan antibody, produksi ASI dimulai hari ke-3 post partum. Dalam kasus yang penulis dapat
Ny. M hari pertama post partum kolostrum belum keluar, mamae membesar, puting
susu menonjol, aerola mamae menghitam dan klien belum dapat menyusui bayinya
dengan baik.
B. Diagnosa Keperawatan
Dalam menegakkan diagnosa
keperawatan penulis hanya menemukan 3 diagnosa pada konsep dan 3 diganosa pada
tinjauan kasus, pada kosnep dasar terdiri dari:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan proses penyembuhan luka episiotomi
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan
adanya injuri
3. Potensial terjadinya gangguan laktasi
berhubungan dengan tidak efektifnya pengeluaran ASI.
Pada kasus
terdiri dari:
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan luka episiotomi
2.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi.
3.
Resiko terjadinya gangguan laktasi berhubungan dengan
tidak efektif nya pengeluaran ASI.
Dalam menegakkan diagnosa keperawatan ada 3 diagnosa yang ditemukan, pada
konsep dasar ada resiko perdarahan tetapi di kasus tidak ditemukan tanda-tanda
perdarahan, tetapi lebih ke resiko infeksi karena teknik anti septik dan
personal hygiene.
C. Perencanaan
Dalam membuat intervensi
atau rencana tindakan keperawatan tidak ada hambatan karena sesuai dengan
konsep dasar.
D. Pelaksanaan
Dalam melakukan tindakan
keperawatan semua dilakukan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan dari
intervensi dan dari masalah yang ada.
E. Evaluasi
Pada evaluasi semua masalah
yang ditemukan teratasi seperti gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum,
resiko infeksi dan resiko pemberian ASI inefekti
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Selama
melakukan pengkajian pada post partum normal di Puskesmas Kec.kebun jeruk Jakarta
tidak banyak hambatan berhubung dengan klien yang kooperatif. Adapun yang
penulis temukan pada saat melakukan pengkajian antara lain luka episiotomi
belum mongering dengan bekas jahitan, ASI belum keluar pada hari pertama.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada
kasua ada 3 yaitu gangguan rasa nyaman
nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi, resiko infeksi berhubungan
dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI inefektif.
3. Intervensi
Dalam
melakukan intervensi tidak ada hambatan karena intervensi yang dibuat sesuai
dengan konsep dasar.
4.
Implementasi
Dalam
melakukan tindakan keperawatan tidak terlalu sulit sesuai dengan rencana
tindakan keperawatan hal ini disebabkan Ny. M adalah klien yang sangat
kooperatif.
5.
Evaluasi
Dari 3 diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus semuanya teratasi
seperti gangguan rasa nyaman nyeri pada perineum berhubungan dengan luka episiotomi,
resiko infeksi berhubungan dengan luka episiotomi dan resiko pemberian ASI
inefektif berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang cara pemberian ASI yang
benar.
B. Saran
1. Kepada klien post partum agar
bekerjasama dengan petugas kesehatan dan melaksanakan seluruh penjelasan yang
diberikan seperti perawatan payudara, perineum dan bayi.
2. Kepada mahasiwa/ mahasiswi agar lebih
mempersiapkan pengetahuan untuk memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik
dan benar dari pada saat ini.
DAFTAR PUSTAKA
Capenito, Linda Juall,
(1999). Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC
Dewhurs
dan Chamberian, (1995). Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC
Gde,
Manuaba, (1998). Ilmu Kebidanan: Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC
Mansjoer,
Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media
Aesculapius
Mitayani.
(2009). Asuhan keperawatan maternitas, edisi I. Jakarta: Salemba Medika.
|
|
Capenito, Linda Juall,
(1999). Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC
Dewhurs
dan Chamberian, (1995). Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC
Gde,
Manuaba, (1998). Ilmu Kebidanan: Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC
Mansjoer,
Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: Media
Aesculapius
Mitayani.
(2009). Asuhan keperawatan maternitas, edisi I. Jakarta: Salemba Medika.
|
|
